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                                急性心力衰竭的诊断与治疗 2018 急性心衰的病因和诱因 急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征,心衰症状和体征迅速发生或急性加重,伴有血浆利钠肽水平升高。 急性心衰分为急性左心衰竭和急性右心衰竭,前者最常见。 新发心衰的常见病因: 1、急性心肌坏死和/或损伤(如急性冠状动脉综合征、重症心肌炎等); 2、急性血流动力学障碍(如急性瓣膜关闭不全、高血压危象、心包压塞)。 慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因: 血压显著升高、急性冠状动脉综合征、心律失常、感染、治疗依从性差、急性肺栓塞、贫血、AECOPD、围手术期、肾功能恶化、甲状腺功能异常、药物(如非甾体类抗炎剂、皮质激素、负性肌力药物)等。 急性心衰的诊断和评估 应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现(病史、症状和体征)以及各种检查(心电图、胸片、超声心动图、利钠肽)作出急性心衰的诊断,并评估严重程度、分型和预后。 (一)临床表现 急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。 1. 病史、症状及体征:大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险因素。原心功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低,以及心率增加 15~20次/min,可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困难是最主要的表现,根据病情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。查体可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血体征(颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液)。 2. 急性肺水肿:突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安,并有恐惧感,呼吸频率可达 30~50次/min,咳嗽并咯出粉红色泡沫痰,心率快,心尖部常可闻及奔马律,两肺满布湿啰音和哮鸣音。 3. 心原性休克:在血容量充足的情况下存在低血压(收缩压<90 mmHg),伴有组织低灌注的表现[尿量<0.5 ml·kg-1·h-1、四肢湿冷、意识状态改变、血乳酸>2 mmol/L、代谢性酸中毒(pH值<7.35) 急性心衰的诊断和评估 (二)辅助检查 1.心电图、胸片和实验室检查:所有患者均需急查心电图、胸片、利钠肽水平、肌钙蛋白、尿素氮(或尿素)、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能检查、促甲状腺激素、D-二聚体。利钠肽有助于急性心衰诊断和鉴别诊断。所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆利钠肽水平。血清中 cTn水平可持续升高,为急性心衰的危险分层提供信息,有助于评估其严重程度和预后。怀疑并存感染的患者,可检测降钙素原水平指导抗生素治疗。 2.超声心动图和肺部超声:对血流动力学不稳定的急性心衰患者,推荐立即进行超声心动图检查;对心脏结构和功能不明或临床怀疑自既往检查以来可能有变化的患者,推荐在 48 h内进行超声心动图检查。床旁胸部超声检查可发现肺间质水肿的征象。 3.动脉血气分析:血气分析视临床情况而定,需要明确酸碱状态和PaCO2情况时可进行检测,尤其是伴有急性肺水肿或有COPD 者。心原性休克患者应行动脉血气分析。 (三)监测 1.无创监测:急性心衰患者需严密监测血压、心率、心律、呼吸频率、SpO2,监测出入量及每日体重,每日评估心衰症状和体征变化。 2. 血流动力学监测:血流动力学监测分为无创性和有创性两类。有创性血流动力学监测包括动脉内血压监测、肺动脉导管、脉搏波指示连续心排量等,主要适用于血流动力学状态不稳定,病情严重且治疗效果不理想的患者。 急性心衰的诊断和评估 (四)急性心衰的分型和分级 根据是否存在淤血(分为“湿”和“干”)和外周组织低灌注情况(分为“暖”和“冷”)的临床表现,可将急性心衰患者分为 4型:“干暖”“干冷”“湿暖”和“湿冷”,其中“湿暖”型最常见。大多数急性心衰患者表现为收缩压正常或升高(>140 mmHg,高血 压性急性心衰),只有少数(5%~8%)表现为收缩压低(<90 mmHg,低血压性急性心衰)。低血压性急性心衰患者预后差,尤其是同时存在低灌注时。急性心肌梗死患者并发急性心衰时推荐应用 Killip分级,因其与患者的近期病死率相关。 急性心衰的治疗 急性心衰治疗目标:稳定血流动力学状态,纠正低氧,维护脏器灌注和功能;纠正急性心衰的病因和诱因,预防血栓栓塞;改善急性心衰症状;避免急性心衰复发;改善生活质量,改善远期预后。 治疗原则:减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩和舒张功能、积极治疗诱因和病因。 (一)治疗流程 应迅速识别威胁生命的临床情况(急性冠状动脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞),并给予相关指南推荐的针对性治疗。 在急性心衰的早期阶段,如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭,需尽早提供循环支持和/或通气支持。 1.一般处理:(1)调整体位:静息时呼吸困难明显者,应半卧位或端坐位,双腿下垂以减少回心血量,降低心脏前负荷。(2)吸氧:无低氧血症的患者不应常规吸氧。当SpO2<90% 或动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg时应给予氧疗,使患者 SpO2≥95%(伴 COPD 者 SpO2>90%)。方式:①鼻导管吸氧:低氧流量(1~2 L/min)开始,若无 CO2潴留,可采用高流量给氧(6~8 L/min);②面罩吸氧:适用于伴呼吸性碱中毒的患者。(3)镇静:阿片类药物如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难,急性肺水肿患者可谨慎使用。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD 等患者禁忌使用。苯二氮䓬类药物是较为安全的抗焦虑和镇静剂。 急性心衰的治疗 2.根据急性心衰临床分型确定治疗方案,同时治疗心衰病因:(1)“干暖”:最轻的状态,机体容量状态和外周组织灌注尚可,只要调整口服药物即可。(2)“干冷”:机体处于低血容量状态、出现外周组织低灌注,首先适当扩容,如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。(3)“湿暖”:分为血管型和心脏型两种,前者由液体血管内再分布引起,高血压为主要表现,首选血管扩张药,其次为利尿剂;后者由液体潴留引起,淤血为主要表现,首选利尿剂,其次为血管扩张药,如利尿剂抵抗可行超滤治疗。(4)“湿冷”:最危重的状态,提示机体容量负荷重且外周组织灌注差,如收缩压≥90 mmHg,则给予血管 扩张药、利尿剂,若治疗效果欠佳可考虑 使用正性肌力药物;如收缩压<90 mmHg, 则首选正性肌力药物,若无效可考虑使用 血管收缩药,当低灌注纠正后再使用利尿 剂。对药物治疗无反应的患者,可行机械 循环支持治疗。 急性心衰的治疗 (二)容量管理 肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素(如大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者,每天摄入液体量一般宜在 1 500 ml 以内,不要超过 2 000 ml。保持每天出入量负平衡约 500 ml,严重肺水肿者水负平衡为 1 000~2 000 ml/d,甚至可达 3 000~5 000 ml/d,以减少水钠潴留,缓解症状。3~5 d后,如肺淤血、水肿明显消退,应减少水负平衡量,逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低钾血症和低钠血症等。同时限制钠摄入<2 g/d。 (三)药物治疗 1.利尿剂:有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。首选静脉襻利尿剂,如呋噻 米、托拉塞米、布美他尼,应及早应用。既往没有接受过利尿剂治疗的患者,宜先静脉注射呋噻米20~40 mg。如果平时使用襻利尿剂治疗,最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。(1)增加襻利尿剂剂量;(2)静脉推注联合持续静脉滴注:静脉持续和多次应用可避免因为襻利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收;(3)2 种及以上利尿剂联合使用,如在襻利尿剂基础上加噻嗪类利尿剂,也可加用血管加压素 V2受体拮抗剂;(4)应用增加肾血流的药物,如小剂量多巴胺或重组人利钠肽,改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注,但益处不明确;(5)纠正低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症、感染等,尤其注意纠正低血容量;(6)超滤治疗。 急性心衰的治疗 2.血管扩张药:收缩压是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标。收缩压>90 mmHg的患者可使用,尤其适用于伴有高血压的急性心衰患者;收缩压<90 mmHg或症状性低血压患者,禁忌使用。有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。HFpEF患者因对容量更加敏感,使用血管扩张药应谨慎。应用过程中需密切监测血压,根据血压情况调整合适的维持剂量。硝酸酯类药物:适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。紧急时亦可选择舌下含服硝酸甘油。硝酸酯类药物持续应用可能发生耐药。硝普钠:适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者,特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻后负荷的疾病。硝普钠(使用不应超过 72 h)停药应逐渐减量,并加用口服血管扩张药,以避免反跳现象。重组人利钠肽:重组人利钠肽通过扩张静脉和动脉(包括冠状动脉),降低前、后负荷;同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。该药对于急性心衰患者安全,可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状。乌拉地尔:为 α受体阻滞剂,可有效降低血管阻力,增加心输出量,可用于高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰的患者。 急性心衰的治疗 3.正性肌力药物:适用于低血压(收缩压<90 mmHg)和/或组织器官低灌注的患者。短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量,升高血压,缓解组织低灌注,维持重要脏器的功能。 多巴酚丁胺和多巴胺通过兴奋心脏 β1受体产生正性肌力作用,正在应用 β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。磷酸二酯酶抑制剂 通 过 抑 制 环 磷 酸 腺 苷(cAMP)降解,升高细胞内 cAMP 浓度,增强心肌收缩力,同时有直接扩张血管的作用,主要药物为米力农。左西孟旦是钙增敏剂,与心肌肌钙蛋白 C结合产生正性肌力作用,不影响心室舒张,还具有扩张血管的作用。 急性心衰患者应用正性肌力药物注意事项: (1)血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用,而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用;(2)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整,强调个体化治疗;(3)常见不良反应有低血压、心动过速、心律失常等,用药期间应持续心电、血压监测;(4)血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用;(5)因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者,需先去除这些因素再权衡使用。 急性心衰的治疗 4.血管收缩药:对外周动脉有显著缩血管作用的药物,如去甲肾上腺素、肾上腺素等,适 用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者,升高血压,维持重要脏器的灌注。心原性休克时首选去甲肾上腺素维持收缩压。血管收缩药可能导致心律失常、心肌缺血和其他器官损害,当器官灌注恢复和/或循环淤血减轻时应尽快停用。 5.洋地黄类药物:可轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。主要适应证是 房颤伴快速心室率(>110 次/min)的急性心衰患者。使用剂量为西地兰 0.2~0.4 mg缓慢静脉注射,2~4 h后可再用 0.2 mg。急性心肌梗死后 24 h内应尽量避免使用。 6.抗凝治疗:抗凝治疗(如低分子肝素)建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无 抗凝治疗禁忌证的患者。 7.改善预后的药物:慢性 HFrEF患者出现失代偿和心衰恶化,如无血流动力学不稳定或禁 忌证,可继续原有药物治疗方案,包括 β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗剂,根据病情适当调整用量。但血流动力学不稳定(收缩压< 85 mmHg,心率 < 50次/min),血钾 > 5.5 mmol/L或严重肾功能不全时应停用。β 受体阻滞剂在急性心衰患者中可继续使用,但并发心原性休克时应停用。对于新发心衰患者,在血流动力学稳定后,应给予改善心衰预后的药物。 急性心衰的治疗 (四)非药物治疗 1.主动脉内球囊反搏(IABP):可有效改善心肌灌注,降低心肌耗氧量,增加心输出量。 2.机械通气:(1)无创呼吸机辅助通气:有呼吸窘迫(呼吸频率>25 次/min,SpO2<90%)应尽快给予无创通气。可采用持续气道正压通气和双水平气道正压通气两种模式。无创通气不仅可减轻症状,而且可降低气管内插管的概率。无创正压通气可使血压下降,使用时应监测血压,低血压患者需谨慎使用。(2)气道插管和人工机械通气 :适用于呼吸衰竭导致低氧血症(PaO2<60mmHg)、PaCO2>50 mmHg 和酸中毒(pH 值<7.35),经无创通气治疗不能改善者。 3.肾脏替代治疗:高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿,且存在利尿剂抵抗的患者可考虑超滤治疗。 4.机械循环辅助装置:对于药物治疗无效的急性心衰或心原性休克患者,可短期(数天 至数周)应用机械循环辅助治疗,包括经皮心室辅助装置 、体外生命支持装置(ECLS)和体外膜肺氧合装置( ECMO)。 总 结 在急性心衰的早期阶段,应根据临床评估(如是否存在淤血和低灌注),选择最优化的治疗策略。 肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。 有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。 收缩压是评估患者是否适宜应用血管扩张药的重要指标。 正性肌力药物适用于低血压(收缩压<90 mmHg)和/或组织器官低灌注的患者。 血管收缩药适用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者。 洋地黄类药物主要适应证是房颤伴快速心室率(>110 次/min)的急性心衰患者。

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