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                        腹水 治疗与护理 王辉 腹水 正常人体腹腔内 约有50ml液体, 起润滑、肠曲间 及肠道蠕动作用。 任何病理状态下 导致的腹腔液体量增加, 超过200ml时 称为腹水。 临床特征 腹水可突然或逐渐发生,腹胀是患者的主要症状; 许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生,可伴有足背水肿; 其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况差; 当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时,可出现呼吸困难。 体格检查 确定腹水的存在 肝硬化体征:腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣 阴囊水肿 淋巴结:脐部,左锁骨上淋巴结(癌肿转移) 颈静脉充盈或怒张 腹水分类 外观:浆液性、化脓性、血性、乳糜性、 胆汁性 病因:肝源性、肾源性、胰源性、心源性、 肿瘤性 渗出性、漏出性 高SAAG、低SAAG 漏出液Exudate 渗出液 Transudate 病因 炎症性、恶性肿瘤 门脉高压、心源性 外观 混浊 澄清 凝固性 常自行凝固 一般不凝固 李氏试验 阳性 阴性 蛋白质定量  25g/l < 25g/l 细菌 感染者可找到细菌 无致病菌存在 细胞数/mm3 > 500 < 100 癌性腹水 由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源于卵巢、结直肠、胃、胰、乳腺。次常见的有淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。 腹水癌细胞阳性见于90%病例。 腹水中LDH增高,腹水LDH/血清LDH1。 腹部影像检查和腹腔镜也有诊断意义。 其他腹水 感染性腹水 肝硬化腹水 胰源性腹水 胆源性腹水 肾源性腹水 病因 75%腹水由肝硬化引起,其余的病因包括恶性肿瘤(10%)、心功能不全(3%)、结核(2%)、胰腺炎(1%)等; 应询问肝病的危险因素:黄疸、肝炎病史;饮酒、吸毒、输血、针灸等;家族史; 肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史 发病机制 全身性因素 (1)血浆胶体渗透压降低 (2)钠水潴留 (3)内分泌障碍 局部性因素 (1)液体静水压增高 (2)淋巴流量增多、回流受阻 (3)腹膜血管通透性增加 (4)腹腔内脏破裂 腹水实验室检查 白细胞计数和分类:最有价值的单项试验 淀粉酶:胰源性腹水 感染性腹水(白细胞大于500106/L、 结核菌涂片+ 培养:阳性率低 多核计数于250) ADA 敏感性100%,准确性83-92% 细菌培养:较难 细胞学检查:2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性 甘油三酯:乳糜腹水 革兰氏染色:腹水离心染色,细菌阳性率低 LDH:恶性肿瘤升高 恶性腹水的治 疗 利尿 腹穿放液/腹腔置管持续引流 全身或腹腔内化疗 腹腔静脉分流 恶性腹水的治 疗 腹腔化疗 液体量(1500-2000ml) 化疗药物:顺铂、5一Fu、米托蒽醌、依托泊苷、托泊替康 生物制剂:香菇多糖、金葡素、肿瘤坏死因子 护理措施 1、症状观察 腹腔积液患者可产生蛋白尿,出现尿量减少的现象,还可出现腹部呼吸运动减弱或消失,伴随出现其它腹腔积液的症状 。 2、腹围监测 腹腔化疗前测量体重及腹围并作记录。 腹腔化疗后,每日监测体重和腹围变化。 一周复查血常规,尿常规,肝肾功能以及B超等。 监测腹腔化疗效果,决定其腹腔化疗次数。 护理措施 3、 饮食护理 其目标为减轻不适,减轻或预防并发症。 饮食多样化,予以高热量、高蛋白和高维生素,易消化的食物,每日摄入热量不少于2000卡,以防止体内蛋白的继续消耗。 选择肉类、鱼、家禽、奶制品,限制水钠摄入,液体输入量为1000ml/日,钠盐摄入在500~1000mg/日。每日准确评估水、电解质平衡情况。 4、利尿剂护理 中等量以上的腹水患者,尤其合并肝损害者,醛固酮活性多有不同程度的增加,可以安体舒通治疗为主,辅以速尿或双氢克尿噻进行利尿治疗,治疗中注意电解质平衡,长期应用者应适当补钾,准确记录液体出入量。 腹腔穿刺引流时护理 嘱患者平卧,取左下肢常规腹水穿刺点,或由B超定位腹水最明显处穿刺,见腹水后用穿刺针连接静脉导管及一次性引流管引流腹水(用干燥试管抽取10ml腹水送检)。 引流不畅时可更换体位或用50ml注射器抽吸。抽出腹水为1000-3000ml,然后将准备好的化疗药物依次注入后,注入生理盐水1000ml,观察引流液的颜色、量。 穿刺点用纱布覆盖,透明贴固定,并用1kg沙袋压迫6h。并且静脉补液2500-3000ml连续3天,以加快药物排泄。 化疗前先注入0.9%NS20-30ml,确定导管未滑出,然后注入化疗药物。 灌注化疗药物过程中,注意观察患者有无心慌、胸闷及呼吸困难。 化疗后嘱患者卧床休息24h,6~8h内不断更换体位以促进吸收,注意观察患者化疗反应。 腹腔给药完毕后,常规给予止吐药2天,并给患者予以流质或半流质饮食,并且加强观察,及时发现有无腹痛、发热、血尿等情况并协助医生处理。 腹腔放液后,适当给予人体白蛋白或新鲜血浆,补充蛋白丢失和消耗。

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